Vårdtagaren var från början inskriven vid landstingets observationsplats men flyttades till kommunens korttidsplats. Därefter fick vårdtagaren en särskild boendeplats vid kommunens sjukhem.
Under hela perioden upplevdes vårdtagaren vara ostadig på benen och föll också ett antal gånger både på dagtid och under natten. Vid ett tillfälle blev vårdtagaren medvetslös efter fallet. Vårdtagarens hälsa försämrades och personen avled sedan efter en kort tid.
Kommunen har i sin uppföljning av det in träffade konstaterat flera brister. Det gäller bland annat för fallriskbedömningen, samt i hur dokumentationen fungerat och i planeringen av vården på korttidsplatsen. Kommunen pekar också på att hög arbetsbelastningen vid boendet kan ha bidragit till både bristande dokumentation och åtgärder för att förhindra fall. Den allmänna oron hos personalen på grund av varsel och förändringar i landstingsverksamheten kan också ha bidragit till bristerna.
Även landstinget konstaterar att det på observationsplatserna förekommit brister i såväl rapportering av fall som dokumentation.
Vårdgivarna har med anledning av händelsen vidtagit åtgärder. Socialstyrelsen vidtar inga ytterligare åtgärder men kräver att både kommunen och landstinget ska kontrollera att åtgärderna får avsedd effekt.