I samband med att Arjeplogs kommun gjorde anmälningarna till IVO gjorde man även en omfattande genomsyn av hela verksamheten där man identifierade en lång rad av brister som lett fram till att incidenterna kunde ske.
– Det som man kan se är att det varit bristande rutiner och att det inte funnits rutiner att följa, säger Anna-Maria Fransson.
Det har även varit brister i ledarskapet som gjort att det varit otydligt skriver kommunen i sin analys till IVO. Nu har enhetschefen gjort förändringar i sättet man arbetar på för att vända situationen.
– Man har påbörjat ett arbete med att lyfta avvikelser hela tiden. Man har teammöten där enhetschefen, sjuksköterska, rehabpersonal och ibland även vårdpersonal är med. Där utvärderar man varje boendes situation och går igenom vilka behov som finns just nu.
Larmen har man också tagit tag i. Ett larm får inte sättas in hur som helst berättar Anna-Maria Fransson. Det måste finnas en ansvarig person som ser till så att rätt sorts larm används och att det fungerar som det är meningen.
– Nu har vi sett över att den personen har det den behöver för att kunna sköta sitt uppdrag. Man har infört en rutin där larmen signeras när de sätts in och sen signeras de varje dag för att säkerställa att larmen är korrekta och fungerar som de ska. Vi håller också på att utarbeta rutiner för att kvällspersonalen kollar larmen innan de går hem.
I analysen kunde man också utläsa att det fanns brister i språkkunskaper, brister i baskunskaper i vård och omsorg, hur journalsystemen fungerar, bristande rutiner för överrapportering från kväll till natt och hur det fungerar med förskrivningen av hjälpmedel.
– Det stämmer att viss personal saknar baskunskaper i vård och omsorg, vi har inte utbildad personal överallt. Därför har den Medicinsk ansvariga sjuksköterskan (MAS) nu gjort kravlistor med utbildningar som alla ska göra.
Brister i svenska språket har också upplevts som ett problem, bland de anställda, och även det är något som kommunen kommer att följa upp med befintliga anställda och se över i framtida rekryteringar. Arjeplogs kommun delar svårigheterna att få tag på kompetent personal med övriga Norrbotten.
– Det är en utmaning att få människor att vilja komma hit och arbeta, men vi jobbar med de frågorna också.