Kommunen gjorde en lex Maria-anmälan efter händelsen, som inträffade på Gullvivans korttidsboende. En i personalen som inte hade formell rätt att göra det försökte spola rent en urinkateter, men klarade inte av det på grund av kunskapsluckor om hur en skyddskork skulle avlägsnas. Det ledde i sin tur till obehag för åldringen som inte kunde kissa optimalt under natten.
IVO krävde svar på varför rutiner inte följts. Kommunen konstaterar att det funnit brister både i kunskap och rutiner. Händelsen har följts upp av den medicinskt ansvariga sköterskan och åtgärder har vidtagits för att det inte ska hända igen. Därmed anser IVO att ärendet är avslutat.