Händelsen polisanmäldes samma dag. Efter att ha tagit del av obduktionsutlåtandet, där det framgår att dödsorsaken var hjärt-kärlsjukdom i samband med olyckshändelsen, la polisen ner förundersökningen.
Utifrån verksamhetsansvarigas egna uppgifter i en Lex Maria-anmälan riktar Socialstyrelsen nu kritik mot vårdgivaren (Älvsbyns kommun) för bristande patientsäkerhet.
Medvetna om bristerna
Socialstyrelsens beslut är daterat den 8 oktober. Kritiken handlar bland annat om citat: "att ansvariga för äldreomsorgen i Älvsbyns kommun inte gjorde tillräckliga riskbedömningar vad gäller patientsäkerheten innan förändringar i personalens ansvarsområden och arbetssätt infördes."Den 89-åriga kvinnan hade även tidigare varit med om en mindre fallolycka då hon åkte in i en vägg med rullstolen och bröt ett ben. Denna händelse tas också upp av
Socialstyrelsen som menar att det borde gjorts en tydlig vårdplan och fallriskbedömning redan då.
Flera åtgärder
- Vi delar Socialstyrelsens bedömning att det brustit i säkerhetstänkande från vår sida. Därför påbörjade vi också omedelbart efter dödsolyckan flera åtgärder, som vi har genomfört under sommaren och hösten, säger Ann-Louise Öberg, medicinskt ansvarig sjuksköterska/verksamhetsutvecklare för äldreomsorgen i Älvsbyns kommun.En synbar åtgärd är att grindarna i trapphusen ersatts med skyddsbågar, som kan ryckas loss vid en eventuell evakuering, men i normalt läge hindrar rullstolsburna eller personer med rollator att passera. Ann-Louise Öberg och områdeschef Monica Isaksson har även gått igenom tänkbara risker i vårdtagarnas lägenheter och allmänutrymmen.
- En kvalitetssäkring ur boendeperspektiv, där vi exempelvis vägt in behovet av att ha rengöringsmedel och andra farliga ämnen inlåsta, förklarar Monica Isaksson.
Skriftliga rutiner har utarbetats av områdeschef för när och i vilka situationer/tidpunkter dörrarna till enheterna ska vara stängda.
- Och vi är precis klara med en handlingsplan för akuta situationer som nu ska inplanteras i verksamheten, säger Monica Isaksson.
Ledningssystem
Det som återstår för att uppfylla Socialstyrelsens krav är att ta fram ett ändamålsenligt ledningssystem, som säkerställer kvalitet och patientsäkerhet i hela hälso- och sjukvårdsverksamheten.- Självklart ska vi åtgärda även detta. Det är viktigt att vi har rutiner för kvalitetssäkring som är förankrade hela vägen genom organisationen, säger socialchef Birgit Nilsson.