Socialtjänstens avvikelsestatistik för fjolåret är sammanställd och kommenterad av Annika Nilsson, medicinskt ansvarig sjuksköterska (mas), i Älvsbyns kommun.
Inledningsvis konstaterar hon att totala antalet avvikelser 2010 uppgick till 720 stycken, en marginell minskning från föregående år då det rapporterades in 750 stycken.
Fallande siffror
Antalet rapporterade fall på enheterna Nyberga, Ugglan och Källbacken samt inom omsorgen om funktionshindrade uppgick totalt till 413 stycken, att jämföras med 536 stycken under 2009.
Största minskningen redovisar särskilda boendet Nyberga, som fått ner antalet fall från 264 till 149. På Ugglan har det inte skett någon större förändring, där ligger fallstatistiken fortfarande på drygt 180 stycken.
Rätt att röra sig
Att korttidsenheten Källbacken har så mycket som 42 fall beror enligt Annika Nilsson på att deras gäster uppmuntras till aktivitet som ett led i sin träning.
"Att alltid kunna eliminera fallrisk är omöjligt då alla människor har rätt till ett värdigt liv som innebär rätt att kunna röra sig fritt i sin lägenhet och i de lokaler som finns i anslutning till bostaden", konstaterar hon.
Drastisk ökning
När det gäller avvikelser för läkemedel skedde en kraftig ökning 2010, från 156 till 255 stycken. Precis som i tidigare statistik uppvisar särskilda boendet Ugglan högre siffror än de övriga enheterna. Orsaken till detta är oklar, enligt mas.
Högst avvikelse finns på utebliven dos, 154 stycken. Det inträffar i huvudsak på dagtid, trots att personaltätheten då är större. Stress och glömska uppges vara anledningen.
En sak som sticker ut i statistiken är antalet felaktiga doser: Från tretton stycken 2009 till 100 stycken ifjol.
"Det har ökat drastiskt och är något som bör ses över omgående" skriver Annika Nilsson.
Kvalitetssäkring
Eftersom Annika Nilsson inte hunnit redovisa rapporten för socialchefen och kommunstyrelsen vill hon inte kommentera innehållet.
- Men generellt är all rapportering om avvikelser ett led i att förbättra kvalitén och säkerheten i vården, säger hon.
- När det gäller läkemedelshantering har vi fortfarande nollvision som mål. I snitt lämnar vi ut 164 000 doser per år i Älvsbyns kommun.