En vårdtagare med funktionshinder föll utanför sitt gruppboende och fick svårigheter att gå och stödja på sitt högra ben.
Läkare, sjuksköterska och sjukgymnast kontaktades efteråt men frakturen fastställdes inte förrän efter en vecka och därefter tog det ytterligare tre dagar innan rätt behandling.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska anmälde händelsen enligt lex Maria i januari och Socialstyrelsen bedömde att patienten fått utstå onödigt lidande och risk för allvarlig skada genom att vänta för länge på behandling.
Kommunikationsbrister
Orsaken till händelsen är att personalen brustit i kommunikationen mellan de andra yrkesgrupperna och att vårdcentralen inte dokumenterade den första läkarkonsultationen.
Älvsbyns kommun ska se till att det inte händer igen genom att ordna regelbundna träffar med boendepersonal, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och enhetschef för genomgång av avvikelser och genomförandeplaner.
Uppdaterade rutiner
Alla genomförandeplaner ska uppdateras på gruppboendet och var tredje månad ska åtgärder för förbättrad samverkan följas upp.
Vårdcentralen har aktualiserat dokumentationsreglerna med sin personal och haft en genomgång med berörd läkare om händelsen.
Socialstyrelsen bedömer att vårdgivarna vidtagit tillräckliga åtgärder för att förbättra patientsäkerheten.