Ingen polisutredning
Händelsen polisanmäldes, men polisen har valt att inte inleda någon förundersökning då det konstaterats att kvinnan dog av hjärt-kärlsjukdom i samband med olyckshändelsen. En Lex Maria-anmälan gjordes också, och det är efter den som socialstyrelsen nu riktar kritik mot de verksamhetsansvariga för bristande patientsäkerhet.Socialstyrelsen skriver bland annat att:
"Efter ombyggnation 2003-2004 förändrades personalens arbetsområden och dörrarna (till trapphuset, PT:s anm.) som tidigare varit stängda står nu ofta öppna." samt att:
"Socialstyrelsen konstaterar att ansvariga för äldreomsorgen i Älvsbyns kommun inte gjorde tillräckliga riskbedömningar vad gäller patientsäkerheten innan förändringar i personalens ansvarsområden och arbetssätt infördes."
Den 89-åriga kvinnan hade även tidigare varit med om en mindre fallolycka då hon åkte in i en vägg med rullstolen och bröt ett ben. Denna händelse tas också upp av socialstyrelsen som menar att det borde gjorts en tydlig vårdplan och fallriskbedömning redan då.
Flera åtgärder
Efter dödsolyckan har de verksamhetsansvariga vidtagit flera åtgärder. Bland annat har skriftliga rutiner utarbetats om när dörrarna mellan enheterna ska vara stängda och anslag har satts upp om att grinden alltid ska vara stängd. Förutom det kräver nu socialstyrelsen att kommunen redovisar ett ledningsssystem, det vill säga struktur och rutiner, som ska trygga kvaliten och patientsäkerheten i vården.Socialchef Birgit Nilsson har i skrivande stund ej fått socialstyrelsens kritik och vill därför inte uttala sig i ärendet.