Den drabbade kvinnan, född 1915, hann med assistans av hemtjänstpersonal få i sig den andra patientens medicin vid tre tillfällen innan felet upptäcktes efter 1,5 dygn.
Fel namn
När en kollega till den förstnämnda distriktssköterskan skulle göra en smärre medicinjustering hos kvinnan i fråga, uppmärksammade hon att dosetten innehöll fler läkemedel än vad som ordinerats enligt läkemedelslistan, samt att det saknades vissa medicindoser. Distriktssköterskan la också märke till att dosetten var märkt med en annan patients namn.Ambulanstransport
Kvinnan informerades om att det skett ett misstag och uppmanades att larma om hon började känna sig sämre.Samtidigt upplyste distriktssköterskan henne om att hon skulle göra ett nytt hembesök senare på kvällen och kontrollera om hälsotillståndet förändrats.
När sjuksköterskan på läkares inrådan återkom till kvinnans bostad vid 23-tiden samma kväll för att kontrollera puls och blodtryck hade hon börjat må illa och kräkts, samt uppgav att det stack i bröstet. Provtagningen visade på en försämring varför ambulans tillkallades för transport till Piteå älvdals sjukhus.
Patienten blev inlagd för observation på sjukhuset i tre dagar.
Medicinskt ansvar
Socialstyrelsen konstaterar i sin utredning angående nämnda Lex Maria-ärende att det är distriktssköterskorna som har det medicinska ansvaret för att iordningställa och leverera läkemedelsdosetter till äldre i egen bostad.Hemtjänstens personal kan på delegation av sjuksköterska, som i det aktuella fallet, ha i uppdrag att se till att patienten tar sin medicin enligt ordinationen, men ansvarar inte för att innehållet i dosetten är korrekt.
Därmed finner Socialstyrelsen i sitt beslut att det är distriktssköterskan som förväxlade dosetten som ska ha kritik. Samtidigt påminner myndigheten om vikten av att det finns säkra och tydliga rutiner för läkemedelshantering, särskilt när flera personer är involverade som i detta fall.